HIPERTENSION ARTERIAL

HIPERTENSION ARTERIAL SISTÉMICA

Dr. Luis Córdova Alveláis

Lo esencial del diagnóstico
Las cifras de presión arterial, deben ser mayores de:
140 mm de Hg para la sistólica
90 mm de Hg para la diastólica
En diabéticos, la presión arterial debe exceder de:
130 mm de Hg para la presión sistólica
80 mm de Hg para la presión diastólica.

Generalidades
La hipertensión arterial es un factor de riesgo modificable, para enfermedades cardiovasculares. No tratarla eleva la morbilidad y mortalidad por padecimientos cardíacos, cerebro vasculares, enfermedad vascular periférica e insuficiencia renal.
La hipertensión arterial representa un problema serio de salud en México, es factor de riesgo mayor para padecer cardiopatía isquémica coronaria, cuando no es tratada afecta al músculo cardíaco con hipertrofia la cual finalmente ocasiona insuficiencia cardiaca.
La morbimortalidad observada en pacientes hipertensos no tratados se reduce en forma considerable, así lo indican todos los estudios en grandes grupos. Tratar la hipertensión moderada o severa disminuye la enfermedad cerebro vascular fatal y no fatal, los eventos isquémicos coronarios, la muerte súbita y la insuficiencia renal.
La variedad de fármacos de los cuales disponemos actualmente hace posible en la inmensa mayoría de los enfermos hipertensos un control adecuado de sus cifras tensionales.

Etiología y Fisiopatología
Diversas anormalidades metabólicas y funcionales pueden elevar la presión arterial, es necesario distinguir los pacientes que responden al estrés con elevación de sus cifras tensionales –síndrome de la bata blanca- o bien aquellos que la elevación de la presión sistólica es debida a hipertiroidismo.
Recientemente se ha descrito que la hipertensión arterial está relacionada con el síndrome metabólico, es decir con resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa.
Los niveles de renina elevados se han relacionado con mayor incidencia de infarto del miocardio y la determinación de los niveles de renina ayuda a predecir la respuesta a la terapia antihipertensiva con diferentes fármacos.
Pacientes normotensos con hisjtoria familiar de hipertensión arterial tienen un grosor mayor de la pared ventricular izquierda y alteraciones en la función diastólica, en comparación con sujetos control.
La hipertensión arterial sistémica es un padecimiento multisistémico que infoolucra al aparato cardiovascular, el sistema neuroendócrino y renal, con factores genéticos y ambientales, como la elevada ingesta de sodio.

Historia natural del padecimiento
La presión sanguínea aumenta gradualmente durante la adolescencia, el peso corporal es un determinante mayor de las cifras tensionales. Antes de los veinte años la hipertensión arterial es excepcional y cuando se presenta habitualmente está asociada a estenosis de la arteria renal o coartación de la aorta.
La enfermedad habitualmente comienza entre los 30 y los 60 años, el inicio antes de los 30 se asocia a hipertensión secundaria, así como en los ancianos, la cual puede estar condicionada por estenosis aterosclerótica de las arterias renales.
Aumenta con la edad, es más frecuente en el sexo masculino y en los ancianos la relación se invierte
La hipertensión arterial sistólica en los ancianos que anteriormente se consideraba como “normal”, ahora sabemos se asocia a morbimortalidad. La hipertensión sistólica pura del anciano traduce rigidez aterosclerótica. Si tomamos en cuenta que uno de los riesgos de la hipertensión es acelerar el proceso aterosclerótico, podremos darnos cuenta del porqué la hipertensión sistólica se asocia a mayor morbilidad que la diastólica.
Se ha introducido el concepto de “presión de pulso”, el cual es la diferencia entre la TA sistólica y la diastólica. A mayor presión de pulso en pacientes hipertensos, mayor es el riesgo de morbimortalidad asociada. Por ejemplo un paciente anciano con TA de 180/110 tiene una presión de pulso de 70 mm de Hg, otro anciano con TA 180/60 su presión de pulso es de 120 mm de Hg., es éste último el que mayor riesgo tiene.
El nivel de las cifras tensionales está directamente en relación con el riesgo cardiovascular y la presencia de enfermedad cardiovascular. Otros factores de riesgo, especialmente la dislipidemia y la diabetes potencializan el riesgo cardiovascular.
La hipertensión es más frecuente en la raza negra.
La hipertensión no tratada disminuye en promedio diez años la expectativa de vida, los enfermos hipertensos fallecen a consecuencia de enfermedad aterosclerótica (infarto al miocardio, enfermedad vascular cerebral o insuficiencia renal). También desarrollan insuficiencia cardiaca, siendo la hipertensión arterial, junto con la cardiopatía isquémica lso factores etiológicos de mayor importancia en quienes padecen falla contráctil del ventrículo izquierdo.

Diagnóstico
El único método para hacer el diagnóstico de hipertensión arterial es la determinación de las cifras tensionales, para ello, idealmente, antes de la toma de presión sanguínea el paciente debe:
No haber tomado café una hora antes
No haber fumado 30 minutos antes
No recibir estimulantes adrenérgicos, por ejemplo fenilefrina
Permanecer sentado y quieto al menos 5 minutos
Los ancianos de más de 65 años y en los diabéticos la presión debe cuantificarse sentados y de pie
El manguillo debe ser adecuado al tamaño del brazo. Deben realizarse al menos dos determinaciones en momentos diferentes para establecer el diagnóstico.
Aproximadamente 20 a 30 % de los pacientes en quienes se detecta hipertensión arterial en el consultorio nos hiperreactores tensionales, es decir, no son hipertensos. Elevan su presión sanguínea en respuesta a estímulos emocionales. En quienes exista esta sospecha deben ser evaluados con monitoreo ambulatorio de presión sanguínea.
La determinación de TA con equipos electrónicos puede no ser efectiva, sobretodo si la realiza el enfermo o el familiar sin un entrenamiento adecuado. Los baumanómetros de “muñeca” con frecuencia dan cifras más elevadas a las reales, por lo que lo más recomendable es la determinación con baumanómetro de mercurio o aneroide, utilizando los ruidos de Korotkoff.


Clasificación de la hipertensión arterial (JNC VII)
Clasificación
Sistólica
Diastólica
Normal
< 120 mm de Hg
< 80 mm de Hg
Pre Hipertensión
120 – 139 mm de Hg
90 – 99 mm de Hg
Estadio 1
140 – 159 mm de Hg
90 – 99 mm de Hg
Estadio 2
> 160 mm de Hg
> 100 mm de Hg

En los diabéticos, la presión arterial no debe exceder de:
130 mm de Hg para la presión sistólica y 80 mm de Hg para la presión diastólica.

La hipertensión arterial sistólica se define como presión sistólica mayor de 160 mm de Hg, es mucho más frecuente en ancianos e implica mayor resto de enfermedad cardiovascular por traducir rigidez aterosclerótica aórtica.

Prevalencia en México
Acorde a la Encuesta Nacional de Salud (ENSA 2000), EL 30.7 % de los adultos en México padecen la enfermedad, es decir 15 millones de personas y el 18 % tienen cifras sistólicas superiores a 160 mm de Hg., es decir, se encuentran en el estadio 2 de la Clasificación del JNC VII.
De los hipertensos mexicanos menos del 5 % mostraron control de las cifras tensionales, lo cual contrasta con países desarrollados como USA en donde el 27.4 % de los enfermos se encuentran bien controlados.
Más de la mitad de los adultos entre 70 a 79 años son hipertensos, La prevalencia es menor en mujeres que en hombres, sin embargo las curvas se cruzan alrededor de los 50 años y el porcentaje de mujeres hipertensas después de los 70 años es del 60 %, comparada con hombres que disminuye a 43 %.

¿Cómo evaluar a un paciente hipertenso?
Una vez que estamos seguros del diagnóstico de hipertensión arterial, habiendo excluido el que se trate de un síndrome de la bata blanca -hiper reactor tensional-, son tres los aspectos fundamentales que debemos tomar en cuenta, el primero de ellos decidir si la hipertensión pudiera tener una etiología potencialmente curable, la repercusión de la enfermedad a órganos blanco -cerebro, corazón, ojo, riñón- y finalmente las enfermedades metabólicas asociadas: obesidad, síndrome metabólico, diabetes mellitus.
¿Hipertensión primaria o secundaria?
Menos del 5 % de los hipertensos tienen una causa potencialmente curable, es decir el 95 % o más son hipertensos esenciales.
Debemos sospechar hipertensión arterial secundaria cuando el padecimiento comienza antes de los treinta años o bien en ancianos, en este grupo de población, cuando ya son hipertensos y súbitamente presentan elevación sostenida y severa de las cifras tensionales, en ellos la etiología pudiera ser una placa ateromatosa en una arteria renal.
Las causas de la hipertensión secundaria pueden ser múltiples, pero las más frecuentes, por mucho, son las enfermedades renales, en ellos la determinación de azoados o la proteinuria pueden darnos las pistas para el diagnóstico. En jóvenes o en viejos la estenosis de una arteria renal, bien sea por fibrodisplasia –jóvenes- o aterosclerosa. En estos casos la ecografía doppler bilateral de las arterias renales, un procedimiento relativament4e accesible, puede orientar el diagnóstico. En causas parenquimatosas como pudiera ser la pielonefritis crónica o riñones poliquísticos, la ecografía renal nos aclara la etiología de la hipertensión arterial.
En las causas endocrinas causantes de hipertensión tenemos el hipertiroidismo que puede ocasionar hipertensión arterial sistólica, en estos casos la taquicardia asociada, la piel fina y caliente, el temblor fino en manos, el nerviosismo y la diarrea nos obligan a solicitar pruebas de funcionamiento tiroideo que corroboraran la impresión clínica.
La enfermedad de Addison es sumamente rara y en ella es la hipokalemia la que puede orientarnos.
El Síndrome de Cushing también puede dar hipertensión arterial, en estos casos la fascies de luna llena, el hirsutismo y la giba dorsal, así como estrías purpúricas en abdomen nos dan la pista para que con la determinación de cortisol plasmático, hidroxiesteroides y cetoesteroides en orina podamos confirmar nuestra sospecha, la tomografía de glándulas suprarrenales nos dirá en cuál de las dos glándulas se encuentra el tumor que ocasiona el padecimiento.
Aunque el feocromocitoma ocasiona hipertensión arterial, frecuentemente con elevaciones súbitas con toda la sintomatología adrenérgica, este padecimiento es tan raro que difícilmente lo encontraremos en nuestra práctica clínica. La determinación de catecolaminas y metanefrinas urinarias puede apoyarnos y la tomografía computarizada de abdomen indicarnos el sitio del tumor de células cromafínicas.
De todas las causas endocrinológicas que producen hipertensión arterial, lo más probable es que solamente el hipertiroidismo lo encontremos en nuestra práctica diaria.
La coartación aórtica es fácil de sospechar, la desproporción entre los miembros inferiores cortos, con miembros superiores y tórax de tamaño normal, la ausencia de pulsos femorales y en ocasiones soplo sistólico en tórax nos establece el diagnóstico clínico.
La arteritis de Takayassu también se diagnostican con el pulso, la ausencia de pulsos o bien las elevaciones tensionales en el miembro torácico derecho, con presiones normales o en ocasiones indetectables en el miembro torácico izquierdo nos obligan a pensar en este padecimiento, por cierto, bastante raro.

Daño a órganos blanco
Tratar a un enfermo hipertenso sin evaluar el daño a los órganos blanco es un error frecuentemente cometido en medicina.
En buena medida el tratamiento que seleccionemos está condicionado por dos aspectos: las enfermedades concomitantes y el daño a órganos blanco. El tratamiento del hipertenso tiene como objetivo evitar la morbimortalidad asociada, es un error tratar solamente las cifras de presión sanguínea.
Debemos valorar aparato cardiovascular, con énfasis al diagnóstico de cardiopatía isquémica y aterosclerosis cerebral o de miembros inferiores.
El ECG en reposo puede revelar la presencia de hipertrofia ventricular izquierda o de isquemia miocárdica, en ambos la sensibilidad y especificidad son relativamente pobres, por lo que si la hipertensión es de larga evolución o existen otros padecimientos asociados como es la diabetes mellitus es necesario evaluar la función ventricular sistólica y diastólica y medir el espesor del miocardio mediante ecocardiografía. La isquemia miocárdica se evidencia con una prueba de esfuerzo.
Los pacientes hipertensos de larga evolución es conveniente sean evaluados periódicamente por el cardiólogo con la finalidad de realizar los estudios ya señalados.
La posibilidad de aterosclerosis sistémica, otra complicación asociada a la hipertensión arterial puede ser descubierta en el examen clínico al encontrar fenómenos soplantes en carótidas o bien disminución de pulsos en miembros inferiores con claudicación intermitente.
Un método relativamente sencillo para descubrir aterosclerosis es medir el grosor de la íntima de las arterias carótidas mediante ecosonografía, la cual también puede descubrirnos placas ateromatosas en ese territorio.
La repercusión en retina se descubre en el examen del fondo de ojo, si el médico tratante no tiene experiencia en valorar retinopatía, el funduscopía practicada por el oftalmólogo nos ayudará a prevenir complicaciones de la hipertensión en ese territorio.
Finalmente la función renal debe ser evaluada. La determinación de azoados (urea y creatinina) es un método demasiado burdo para descubrir el daño renal sus inicios. La depuración de creatinina llevada a cabo en el laboratorio o bien mediante cálculo con la fórmula de Cockroft-Gault)* es un método sencillo y altamente sensible para medir la pérdida de la función renal.
La determinación de micro albuminuria es un marcador temprano de daño renal, la albúmina en pequeñísimas cantidades comienza a filtrarse mucho antes de que se altere la depuración de creatinina. Esta determinación puede realizarse incluso en el consultorio con tiras reactivas.
Evaluar otros padecimientos asociados
Los padecimientos asociados que influyen sobre la hipertensión arterial son:
Obesidad
Síndrome metabólico
Diabetes mellitus
Los tres se encuentran íntimamente relacionados, por ejemplo los obesos padecen con mayor frecuencia hipertensión arterial, el reducir su peso es una medida indispensable, incluso no se requieren grandes reducciones para tener efecto benéfico, basta reducir 5 kg, lo cual no resulta una meta imposible de lograr.
Los enfermos con perímetro abdominal mayor de 85 cm. Para las mujeres y de 102 cm para los varones tienen riesgo elevado de padecer hipertensión arterial, en ellos el ejercicio es necesario para reducir el perímetro abdominal y mejorar la resistencia a la insulina.

* Fórmula de Cockroft-Gault para calcular la depuración de creatinina:
( 140 – edad ) * peso / ( (Cr) * 72).

Los pacientes diabéticos en la actualidad difícilmente fallecen a consecuencia de elevaciones de la glicemia, cada día es más difícil encontrar en nuestra práctica diaria comas hiper osmolares o bien cetoacidóticos, mucho más difícil es que nuestros pacientes fallezcan a consecuencia de estas entidades clínicas.
Los enfermos diabéticos fallecen como consecuencia del daño vascular (micro y macro) producido por la diabetes. Fallecen de enfermedad cerebro vascular o de cardiopatía isquémica o hipertensiva.
Por todo lo anterior el tratamiento de la obesidad, de la diabetes mellitus y del síndrome metabólico, enfermedades asociadas a la hipertensión, constituye parte importante del paciente hipertenso. Debemos recordar siempre que no podemos conformarnos con reducir las cifras de presión sanguínea, el tratamiento del enfermo hipertenso es integral, si no lo vemos de esa forma, estaremos ejerciendo mal nuestra profesión.

Tratamiento de la hipertensión arterial

Terapia No Farmacológica
Reducción de peso.- El tener más del 10 % del peso ideal se asocia a hipertensión, diabetes, hiperlipidemia e incremento en la mortalidad coronaria. En estos pacientes, disminuir 1.5 kg reduce las cifras de TA diastólica en 2 mm de Hg., el beneficio de la reducción de peso se manifiesta cuando el paciente ha logrado bajar 5 a 8 kg. De peso. La utilización de fármacos que ayudan a controlar el apetito está estrictamente prohibida porque todos ellos elevan la presión arterial y aumentan la susceptibilidad a presentar arritmias cardiacas.
Ejercicio.- El ejercicio regular en pacientes previamente sedentarios puede reducir hasta en 10 mm de Hg la presión diastólica. Se recomienda no sobrepasar el 50 a 60 % de la frecuencia cardiaca máxima. La caminata de 20 a 45 minutos cuatro veces por semana puede ser suficiente para lograr este beneficio.
Consumo de alcohol.- El consumo de alcohol ocasiona incremento en la presión arterial. Los pacientes hipertensos deben ser estimulados para no consumir más de 33 ml de etanol por día, equivalente a 60 ml de bebidas destiladas, un vaso de vino o tres cervezas.
Reducción de sodio.- El consumo de sodio promedio es de 4 a 6 gr/día, los pacientes hipertensos deben ser estimulados para reducir a la mitad el consumo, esto puede lograrse evitando guisar con sazonadores, prohibiendo el uso de sal en la mesa.
Estrés.- El estrés agudo eleva la presión arterial, estudios no bien controlados han concluido que existe un decremento significativo de las cifras tensionales con terapia de relajación, sin embargo no hay estudios suficientes que permitan aceptar estas terapias como parte del tratamiento de la hipertensión arterial. A pesar de lo anterior, resulta obvio que el manejo del estrés, en cualquier paciente, sea o no hipertenso es conveniente el manejo del estrés.

Terapia Farmacológica

En la actualidad la variedad de fármacos antihipertensivos proporciona al clínico la oportunidad de tratar con éxito a prácticamente todos sus pacientes hipertensos, sin embargo esta variedad trae aparejados inconvenientes, las diferentes propiedades farmacológicas aún entre los mismos grupos, por ejemplo los betabloqueadores, dificultan al médico clínico la elección de la terapia a seguir.
Como este manual está destinado a médicos pasantes, corriendo el riesgo de ser dogmático, tomando en cuenta las recomendaciones del comité de evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial del Comité Nacional de Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión arterial (JNC) en su VII revisión, recomendaré pautas sencillas destinadas al médico general.

Presión arterial normal
< 120/80
Comienzo el tratamiento en esta fase, para que no olvidemos que aún en personas con presión arterial normal, es necesario alentar cambios en su estilo de vida, tales como dejar de fumar, hacer ejercicio, bajar de peso. Esta recomendación está aprobada por el JNC VII para personas con presión sanguínea normal.

Pre hipertensión
TA de 120-139/80 - 89 mm de Hg
En ellos también debemos alentar el cambio en su estilo de vida, si no tienen co morbilidad asociada (por ejemplo hipercolesterolemia, diabetes, microalbuminuria), no es necesario el tratamiento farmacológico, bastará revisarlos cada 6 meses, pero si ya existe co morbilidad asociada, deben ser manejados con fármacos que intervengan favorablemente en su co morbilidad, por ejemplo inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina, betabloqueadores o calcio antagonistas.
Si el paciente es diabético aún que todavía no sea hipertenso acorde a la clasificación, es necesario administrar tratamiento farmacológico, lo mismo sucede si existe ya daño renal.

Hipertensión estadío 1
TA de 140-159/90-99 mm de Hg
Fomentar cambios en el estilo de vida. Exista o no co morbilidad asociada, deben emplearse fármacos, en este estadío pueden utilizarse combinaciones de dos o más fármacos y si existe co morbilidad asociada deben emplearse preferentemente aquellos que actúen benéficamente en la co morbilidad. Por ejemplo si el paciente es diabético y tiene cardiopatía isquémica coronaria, la asociación de beta bloqueador con inhibidor de la ECA, o bien con calcioantagonista serían una buena opción para su manejo.

Hipertensión estadío 2
TA mayor de 160/100
Fomentar cambios en el estilo de vida, combinación de dos o más fármacos para la mayoría de los pacientes, generalmente diuréticos con IECAs y bloqueadores selectivos de receptores de angiotensina, con beta bloqueadores o calcioantagonistas. Si hay co morbilidad asociada es conveniente utilizar fármacos que actúen favorablemente o que carezcan de efectos sobre la co morbilidad.

Metas del tratamiento
Para todos los pacientes la meta debe ser disminuir las cifras tensionales por debajo de 140 mm. De Hg para la presión sistólica y de 90 mm de Hg para la presión diastólica.
Si el paciente es diabético o tiene ya compromiso renal, la meta es aún más baja, debemos procurar lograr presiones por debajo de 130/80.

El control de la presión arterial es más difícil en diabéticos, fumadores crónicos, pacientes con aterosclerosis o hipercolesterolemia o bien en quienes ya tienen daño a órgano blanco.

Causas de control inadecuado de la hipertensión arterial
Pueden ser debidas al médico y al paciente.
El médico se obsesiona con “tratamientos de primera línea”, por ejemplo diuréticos o beta bloqueadores.
El médico acepta un control inadecuado, es decir, se conforma con haber reducido las cifras tensionales, sin haber llegado a la meta del tratamiento.
El médico no utiliza combinaciones de fármacos en casos de difícil control. Aquí vale la pena señalar, aunque sea en forma dogmática que la combinación de diuréticos con IECAs o bloqueadores de receptores de angiotensina son las mejores.
El paciente puede no tomar sus medicamentos adecuadamente, esto ocurre frecuentemente si el nivel sociocultural es bajo, cuando el médico ha prescrito una terapia compleja o en pacientes ancianos con pérdida de memoria. También si el paciente no ha comprendido adecuadamente el porqué debe recibir tratamiento.
El médico debe apoyarse en la familia y aclarar perfectamente al paciente el tratamiento que debe recibir, que no debe suspenderlo por el hecho de tomar otros fármacos para otros padecimientos y que su tratamiento será de por vida.
Cuando el paciente no puede costear el medicamento, es preferible utilizar fármacos que sean accesibles a su situación económica.

Fármacos más usados

Diuréticos
Beta bloqueadores
Bloqueadores alfa
Calcio antagonistas
Inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina
Bloqueadores de receptores de angiotensina
Agentes de acción central
Vasodilatadores periféricos

Diuréticos
Usados como monoterapia son efectivos aproximadamente en el 50 % de los pacientes, son particularmente efectivos en los ancianos
Tenemos tres clases de diuréticos: tiazídicos, diuréticos de ASA y diuréticos ahorradores de potasio. De éstos solo los tiazídicos tienen buen efecto antihipertensivo. El ejemplo típico del diurético de ASA es la furosemida y de los ahorradores de potasio la espironolactona. La furosemida se utiliza en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, al igual que la espironolactona, la cual por ser ahorradora de potasio puede utilizarse también en la hipertensión arterial, para contrarrestar la pérdida de potasio que producen los diuréticos tiazídicos.
De los diuréticos tiazídicos utilizados en el tratamiento de la hipertensión arterial los que se encuentran en nuestro país y se utilizan frecuentemente son:
Clortalidona.- La única presentación es en tabletas son de 50 mg. La dosis antihipertensiva es de 25 a 50 mg., administrados en una sola dosis diaria.
Clorotiazida e Hidroclorotiazida.- Habitualmente estos dos diuréticos vienen em mezcla con otros fármacos. La dosis antihipertensiva va de 12.5 a 50 mg. en una sola dosis diaria.
Al emplear diuréticos debemos tener en cuenta las siguientes consideraciones:
Los tiazídicos excretan potasio por la orina, por lo que debemos aumentar la ingestión de este catión, el cual es abundante en el tomate, plátano y uvas. Los suplementos farmacológicos de potasio tienen en promedio 20 mili equivalentes por tableta, que es la misma cantidad que tiene un plátano o un vaso de jugo de tomate; las tabletas de potasio son irritantes del tubo digestivo.
La hipopotasemia favorece la aparición de arritmias cardiacas
Cuando se administran tiazídicos junto con IECAS o BRAS en general no es necesario administrar suplementos de potasio.
Los diuréticos aumentan el ácido úrico y por tanto pueden desencadenar ataques agudos de gota.
Reacciones adversas:
o comunes: hipokalemia, calambres, anorexia, náuseas, vértigo, estreñimiento, mareo, leucopenia, púrpura, fotosensibilidad, rash, urticaria, hipotensión ortostática, pancreatitis.
o Severas: anemia aplástica, agranulocitosis, trombocitopenia y dermatitis exfoliativa.
Contraindicaciones:
o Hipersensibilidad al fármaco
o Hipersensibilidad a sulfamidas
o Anuria
o Usar con precaución en casos de insuficiencia hepática o renal.
Los diuréticos tiazídicos son útiles como fármacos de primera elección, pueden ser utilizados aún en ancianos, a dosis bajas ( 12.5 a 25 mg/día), son útiles para tratar la hipertensión sistólica pura ( TA sistólica mayor de 160 con diastólica normal). Estos fármacos son baratos por lo que resultan muy útiles en personas de bajo nivel socioeconómico.
Los negros y afro americanos son especialmente susceptibles al efecto antihipertensivo de los diuréticos tiazídicos.

Beta bloqueadores
Son efectivos como monoterapia en el 50 a 60 % de los pacientes. Disminuyen la presión por ser inotrópicos y cronotrópicos negativos, además disminuyen por vía neural la secreción de renina. Son especialmente útiles en pacientes que tienen hiper reninemia. Por razones prácticas solo mencionaremos dos beta bloqueadores no cardioselectivos –propranolol y atenolol- y un beta bloqueador cardioselectivo –metoprolol-
Propranolol.- Las tabletas vienen de 10 y 40 mg. La dosis antihipertensiva es de 80 a 240 mg y debe administrarse en tres dosis fraccionadas. Por no ser cardioselectivo es preferible evitar su uso en pacientes con neumopatía obstructiva.
Atenolol.- Las tabletas son de 50 y 100 mg., la dosis antihipertensiva varía de 50 a 100 mg, De los tres beta bloqueadores que mencionamos es el más potente.
Metoprolol.- Las tabletas vienen de 100 mg, la dosis es de 100 a 300 mg. diarios, administradas en dos dosis. A pesar de ser “cardioselectivo”, debe emplearse con precaución en pacientes neumópatas. Es el beta bloqueador más usado en nuestro medio para tratar la hipertensión arterial.

Al emplear beta bloqueadores debemos tomar en cuenta lo siguiente:
Todos los beta bloqueadores disminuyen la frecuencia cardiaca, la contractilidad y producir bronco espasmo, aún los “cardioselectivos” pueden afectar la función pulmonar.
Es preferible que el médico general no los utilice en pacientes con neumopatía o bien con insuficiencia cardiaca
Las reacciones adversas comunes son: bradicardia, hipotensión, fatiga, somnolencia, mareos, frialdad de las extremidades, depresión, disnea, hipotensión postural, dolor muscular en piernas, bronco espasmo, letargia, diarrea, náusea y vértigo.
Las reacciones adversas severas son: insuficiencia cardiaca, bloqueo AV, fenómeno de Raynaud, bronco espasmo.
Se encuentran contraindicados en: bloqueo AV de 2° y 3° grado, insuficiencia cardiaca no compensada, síndrome de seno enfermo. Deben administrarse con precaución en enfermedad vascular periférica, en pacientes sometidos a cirugía, diabetes mellitus, pacientes con enfermedad tiroidea, miastenia gravis, embarazo y lactancia.

Bloqueadores Alfa
Solamente se encuentra disponible el Prazosin, las tabletas son de 1.0 mg. y la dosis diaria varía de 1 a 16 mg. En lo particular utilizo este fármaco solamente en combinación, en casos de hipertensión severa que no ha respondido a combinación con otros fármacos. Puede producir hipotensión ortostática severa.

Calcio antagonistas
Estos fármacos se clasifican en dihiropiridinas - Nifedipina, amlodipina, Felodipina- y no derivados de dihidropiridinas - Verapamilo y Dilitiazem- Los calcio antagonistas generalmente son bien tolerados y efectivos como monoterapia en el 60 a 70 % de los pacientes.
Su mecanismo de acción es la vasodilatación y poseen efectos inotrópicos y cronotrópicos negativos, fundamentalmente el Verapamilo y el Dilitiazem. Prácticamente todos los calcio antagonistas vienen en preparaciones para administrarse en una sola dosis.
En estudios bien controlados y en meta análisis los calcio antagonistas aumentan la incidencia de infarto del miocardio e insuficiencia cardiaca.
Cuando se emplean el verapamilo y dilitiazem en combinación con beta bloqueadores pueden disminuir la contractilidad en forma considerable, además de retrasar la conducción aurícula ventricular, por lo cual deben emplearse con mucho cuidado.
Nifedipina.- La dosis antihipertensiva varía de 30 a 120 mg, en el comercio encontramos tabletas de 10 mg., así como presentaciones de larga acción de 30 a 60 mg. El edema de miembros inferiores es queja frecuente de los pacientes en quienes se emplea.
Amlodipina.- La presentación es en tabletas de 5.0 mg., la dosis antihipertensiva varía de 2.5 a 10 mg.
Felodipina.- Las tabletas vienen de 5 mg, la dosis antihipertensiva es de 5 a 10 mg.
Verapamilo.- Las tabletas de 30 mg no se utilizan para tratamiento de hipertensión, las de larga acción de 180 mg son las que se utilizan. La dosis antihipertensiva es de 120 a 480 mg.
Dilitiazem.- Las tabletas vienen en presentaciones de 30, 60 y 120 mg, la dosis antihipertensiva es de 120 a 160 mg. en una sola dosis.

Al emplear calcio antagonistas debemos recordar:
Las dihiropiridinas producen edema de miembros inferiores, los calcio antagonistas que no son dihidropiridinas producen estreñimiento.
La nifedipina que es probablemente el calcio antagonista más utilizado en nuestro medio, es preferible administrarlo en tabletas de acción prolongada de 30 a 60 mg., para poderlo administrar en una sola dosis.
Reacciones adversas comunes: edema, cefalea, mareo, bochornos, fatiga, mareo, náusea, estreñimiento, calambres musculares, nerviosismo, palpitaciones, congestión nasal, hipotensión transitoria.
Reacciones adversas severas: insuficiencia cardiaca, edema pulmonar, infarto del miocardio, arritmias, hipotensión severa, colestasis. En forma excepcional: hepatitis tóxica, angioedema, reacciones anafilácticas, síndrome de Steven Johnson, dermatitis exfoliativa, necrolisis tóxica epidermoide, obstrucción intestinal –presentaciones de acción prolongada- .
Contraindicaciones: insuficiencia cardiaca, estenosis aórtica, hipotensión arterial, usarse con precaución en casos de falla renal, hepática, cirugía, concomitantemente con el uso de beta bloqueadores y en pacientes ancianos.

Bloqueadores de receptores de angiotensina
Bloquean la enzima encargada de convertir la angiotensina I en el potente vasoconstrictor que es la angiotensina II. Son útiles como monoterapia en el 40 a 50 % de los pacientes y sus efectos secundarios son muy pocos, por lo cual desde la introducción del primer fármaco de este grupo (captopril) se han popularizado, siendo especialmente útiles en personas jóvenes de raza blanca.
Preservan la función renal y disminuyen la proteinuria, por lo cual sabemos ahora son fármacos renoprotectores. No tienen efecto sobre el control de la glucemia ni de los lípidos por lo cual están recomendados en el paciente diabético.
Del 5 al 15 % de quienes los reciben tienen tos que en ocasiones obliga a la suspensión del fármaco. El uso de anti inflamatorios no esteroideos, incluyendo a la aspirina, reduce su eficacia.
Se utilizan también en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca.
Este grupo de fármacos proliferó en las dos últimas décadas, en nuestro país los más utilizados son captopril, enalapril, lisinopril y Ramipril, aunque existen muchos más.
Captopril.- Fue el primer inhibidor de la enzima convertidota de angiotensina, sigue siendo el más usado a pesar de tener como inconvenientes sus dosis fraccionadas y el tener que administrarse en ayunas. La dosis antihipertensiva varía de 50 a 150 mg, se administra cada 6 a 8 horas y su presentación es en tabletas de 25 y 50 mg.
Enalapril.- La dosis antihipertensiva es de 10 a 40 mg, administradas en una o dos tomas, no requiere el ayuno y se presenta en tabletas de 5, 10 y 20 mg.
Lisinopril.- La dosis antihipertensiva es de 10 a 40 mg., en una sola toma, no requiere de ayuno, se presenta en tabletas de 10 y 20 mg.
Ramipril.- La dosis antihipertensiva es de 2.5 a 20 mg, en una sola dosis, no requiere de ayuno, se presenta en tabletas de 2.5 y 10 mg.

Si utilizas inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, recordar que:
Son fármacos que pueden utilizarse como monoterapia o combinarse con diuréticos, lo cual potencializa el efecto antihipertensivo.
Reacciones adversas comunes: tos prurito, cambios en los sabores, hipotensión, mareo, fatiga, náusea, vómito, disminución del apetito, mialgias, eosinofilia, elevación de azoados, fotosensibilidad.
Reacciones adversas severas y poco frecuentes: anafilaxia, angioedema de cabeza y cuello, angioedema intestinal, hipotensión severa, hiperkalemia, hepatotoxicidad, insuficiencia renal, neutropenia, agranulocitosis, pancreatitis, Síndrome de Steven Johnson, oligohidramnios, daño o muerte fetal, malformaciones congénitas durante el primer trimestre.
Los IECAS no deben administrarse durante el embarazo ni en el tratamiento de la hipertensión del embarazo o pre eclampsia.
Contraindicaciones: embarazo, angioedema hereditario o idiopático, precaución en pacientes con estenosis de la arteria renal, función renal alterada, estenosis aórtica, depleción de volumen, hiponatremia, cardiomiopatía hipertrófica, en ancianos, en enfermedad cerebro vascular, en pacientes sometidos a diálisis.

Bloqueadores de Receptores de Angiotensina
Selectivamente bloquean los receptores AT1 de la angiotensina II, causando vasodilatación similar a la ocasionada por los IECAS, son efectivos y bien tolerados con un perfil de seguridad similar a los IECAS. Aparentemente tienen el mismo efecto renoprotector que los IECAS, prácticamente no producen tos (menos del 5 % en pacientes que presentan tos con IECAS) y aunque no hay estudios suficientemente comprobados, parece ser tienen los mismos efectos benéficos en los pacientes diabéticos.
La combinación con diuréticos es tan efectiva como lo es en los IECAS.
Pudieran ser más efectivos para mejorar la disfunción endotelial. Son fármacos de reciente investigación y aplicación clínica y por tanto más costosos que los IECAS.
Los que se encuentran disponibles en México son: Losartan, Valsartan, Irbesartan.
Losartan.- La dosis antihipertensiva es de 25 a 100 mg, se administra en una o dos dosis, la presentación es en tabletas de 50 o 100 mg.
Ibersartán.- La dosis antihipertensiva es de 75 a 300 mg., las tabletas son de 150 y 300 mg., pueden administrarse en una sola toma.
Valsartan.- La dosis es de 80 a 320 mg., las tabletas son de 40 y 80 mg.

Al utilizar Bloqueadores de Receptores de Angiotensina debemos recordar:
No deben utilizarse durante el embarazo ni en el tratamiento de la Pre Eclampsia
Las reacciones secundarias comunes son: mareo, dolor de cabeza, fatiga, dispepsia, dolor osteo muscular, diarrea, tos, prurito, rash, elevación de azoados, elevación de enzimas hepáticas, edema angioneurótico.
Las reacciones severas, raras son: angioedema, hipotensión severa, hiperkalemia, disfunción renal, leucopenia, neutropenia, muerte neonatal, rabdomiolisis, hepatitis.
Estos fármacos están contraindicados o deben usarse con extrema precaución en: pacientes con historia de angioedema debido a IECAS, estenosis renal, deterioro de la función renal o hepática, depleción de volumen, hiponatremia, insuficiencia cardiaca.

Agentes de acción central
Tienen acción simpaticolítica, estimulan los receptores adrenérgicos alfa, los efectos secundarios más importantes son la sedación, hipotensión postural, resequedad de boca, y fatiga. El fármaco más utilizado es la alfa metil dopa, la indicación más clara es el tratamiento de la hipertensión en mujeres embarazadas. La dosis antihipertensiva es de 250 a 2000 mg, administrada cada 6 a 8 hs. La anemia hemolítica es un efecto secundario severo, la somnolencia, la cefalea y la sedación son los efectos secundarios más frecuentes.

Vasodilatadores periféricos
La hidralazina y el minoxidil pertenecen a este grupo, estos fármacos poco se utilizan en la práctica clínica, cuando se emplean se recomienda sean asociados a otra terapia de combinación. El minoxidil se emplea más por el efecto que tiene sobre la calvicie que para el tratamiento de la presión sanguínea elevada. La dosis antihipertensiva del minoxidil es de 2.5 a 80 mg por día.
La hidralazina produce taquicardia refleja, se emplea como antihipertensivo en la pre eclampsia, la dosis antihipertensiva es de 50 a 200 ng diarios.
Ambos fármacos se utilizan para la hipertensión moderada a severa, deben ser cuidadosamente vigilados y es preferible que su administración sea exclusiva del especialista.

El anti hipertensivo ideal
Debiera tener una posología cómoda, la administración en una sola dosis diaria es mucho mejor que dosis fraccionadas, debe ser suficiente para lograr cifras tensionales meta, mantener el control de las cifras tensionales durante todo el día, ser suficientemente seguro para interactuar exitosamente con otros medicamentos, ofrecer protección adicional a otros aparatos y sistemas y tener un precio razonable.
No existe el antihipertensivo ideal, aunque muchos se acercan, la desventaja del precio ocasiona que en numerosas ocasiones no puedan prescribirse.
Probablemente la combinación de IECAs o bloqueadores de receptores de angiotensina II, con dosis bajas de diuréticos tiazídicos sea la más efectiva para reducir las cifras tensionales y proteger a órganos blanco, evitando efectos secundarios.

Lecturas recomendadas:
1.- The Seventh Reporto of the Joint Nacional Comité on Prevention, Detection, and Treatment of High Blood Pressure. The National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)- National Institutes of Health. Vol 3, Number 5233, May 2003.
2.- Exaire Murad, E., Rosas Peralta, M. Hipertensión arterial sistémica. En Vargas Barrón J.. Tratado de Cardiología. 2006, p 257-311.
3.- Guadalajara J.F. Cardiología, 5ª. Ed, Méndez Cervantes, p. 593-627.